Questionnaire Médical

Nom *

Prénom

Nom de famille

Antécédents médicaux

Cardiaques (Infarctus, troubles du rythme, rhumatismes articulaires aigus, hypertension…)

HEMATOLOGIQUES (Anomalie du bilan sanguin, troubles de la coagulation, prise d’anticoagulants…)

ALLERGIQUES (Pénicillines, anesthésiques… )

RESPIRATOIRES (Asthme, bronchite chronique…)

DIGESTIFS (Hépatite, ulcère, hypo salivation…)

RENAUX (Insuffisance rénale…)

METABOLIQUES (Diabète, troubles hormonaux, thyroïdiens…)

ORL et/ ou OPHTALMIQUES (Sinusite, yeux, oreilles…)

NEUROLOGIQUES (Maux de tête, perte de connaissance…)

INFECTIEUX (transmissibles, maladie de longue durée)

BISPHOSPHONATES : avez- vous reçu ce type de traitements récemment ou il y a plusieurs années (cancérologie, rhumatologie, gynécologie, traitement de la ménopause, traitement par cortisone…)

Madame, avez-vous un stérilet ?

Oui

Non

COVID-19

A ce jour et dans les 3 dernières semaines, avez-vous eu l'un des symptômes suivants ?

Fièvre >38°C

Difficulté respiratoire

Perte de goût

Perte d'odorat

Maux de gorge

Diarrhée

Toux sèche

Courbatures

Maux de tête / Céphalées

Nausée, vomissements

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été :

En contact avec une personne ayant présenté les symptômes ci-dessus

En contact avec une personne diagnostiquée COVID-19

Vous-même diagnostiqué positivement au COVID-19

Signature *

J'atteste sur l'honneur de l'exactitude des renseignements fournis ce jour